Hoe slapen patiënten op de IC?
“Slapen onze patiënten?”
Met het oog op de IC van de toekomst, onderzoekt Laurens Reinke voor het UMCG hoe goed patiënten slapen op de intensive care en hoe je dit kunt beïnvloeden. Tijdens zijn onderzoek kwam hij tot de conclusie dat er geen praktische wetenschappelijke manier is om de kwaliteit van slaap te meten.Gedurende zijn onderzoek is zijn onderzoek verschoven van ‘hoe verbeter ik slaap?’ naar ‘hoe meet ik de kwaliteit van slaap?’ In oktober is hij afgestudeerd op nieuwe meetmethode om de bioritmiek en kwaliteit van slaap te meten op de intensive care.
Voor zover we slaap kunnen meten bij patiënten op de IC (hierover later meer), is bekend dat zij veel slechter slapen dan patiënten op een ‘normale’ afdeling. Op het EEG (meting van hersenactiviteit) ziet dat er uit als een eindeloze herhaling van 2 minuten slaap en 2 minuten wakker. Ook vindt circa 50% van de slaap overdag plaats. Je kunt je afvragen of de biologische klok nog tikt, of het lichaam zich nog bewust is van het moment op de dag.
(Waarom) is slaap belangrijk?
Bioritme speelt een centrale rol in de effecten van slaap. Slecht slapen (ook wel slaapdeprivatie) hangt waarschijnlijk samen met een verstoord bioritme. Je zou kunnen zeggen dat slaap afhankelijk is van hoe goed ons bioritme is ingesteld. Een verstoord bioritme vermindert de effectiviteit van ons immuun systeem, verstoord de werking van medicijnen en beïnvloedt ons humeur negatief. Dit is wat de meesten mensen kennen van bijvoorbeeld een jet-lag.
Ook hangt een verstoord bioritme mogelijk samen met een ernstig ziektebeeld, delirium. Dit komt veel voor bij patiënten op de IC. Patiënten raken hierdoor in de war, ze weten bijvoorbeeld niet (goed) meer waar ze zijn of hoe laat het is, en worden erg onrustig (actieve delirium) of ze liggen juist lange tijd naar het plafond te staren (passieve delirium). Delirium lijkt een belangrijke rol te spelen in het geneesproces omdat deze verstoorde staat van de hersenen een aantal andere processen in ons lichaam beïnvloedt. Ook geeft het veel problemen omdat communicatie met de patiënt niet meer goed mogelijk is en patiënten zich gaan verzetten tegen de behandeling, of zelfs eigenhandig infusen en beademingsbuizen uit het lichaam trekken.
Wat slaap precies met ons doet, is na decennia van onderzoek nog steeds niet duidelijk. Wel bestaat er consensus dat het sterk samenhangt met ons bioritme en dat een verstoord bioritme effecten heeft op het genees- en ziekteproces. Een goede slaap bij IC patiënten is dus wenselijk. Dit brengt drie vragen met zich mee:
- Wat is een goede slaap bij IC patiënten?
- Hoe meet je een goede slaap bij IC patiënten?
- Hoe bevorder je een goede slaap bij IC patiënten?
Wat is een goede slaap bij IC patiënten?
Voor gezonde mensen weten we dat het ultradiaan ritme, de cyclische wisseling tussen verschillende stadia van slaap, belangrijk is. Ook bestaat een goede slaap bijvoorbeeld uit een bepaalde hoeveelheid REM slaap. Maar wat is dan goede slaap voor IC patiënten? Moeten ze ’s nachts slapen en overdag wakker zijn? Of gaat het er bijvoorbeeld om dat ze zoveel mogelijk slapen? Omdat er weinig onderzoek naar is gedaan, weten het gewoon nog niet.
Hoe meet je een goede slaap bij IC patiënten?
De grootste uitdaging waar we in ons onderzoek tegenaan liepen zijn de vragen; hoe stel je vast of een patiënt op de IC slaapt en, als deze dan slaapt, hoe goed slaapt deze dan? Je kunt aan de buitenkant niet zien of een IC patiënt slaapt, zoals je dit bij gezonde personen vaak wel kunt. Veel patiënten krijgen medicijnen om te ontspannen of volledig het bewustzijn te verliezen (ook wel sedatie). Dit is iets fundamenteel anders dan slaap.
‘Kijken’ of iemand slaapt blijkt bij patiënten geen goede graadmeter voor hoe goed iemand slaapt. Er zit een groot verschil tussen wanneer de verpleegkundige denkt dat iemand slaapt en dat een EEG (meting van hersenactiviteit) aangeeft dat iemand slaapt. Bij ‘normale’ patiënten hebben klinisch neurofysiologen gemiddeld een overeenstemming met elkaar van 70 tot 80% over hoe diep iemand slaapt als ze een EEG beoordelen (Danker-Hopfe e.a., 2004). Dit betekend dat experts met enige zekerheid kunnen vaststellen of een ‘normale’ patiënt slaapt.
Het probleem bij het beoordelen van een EEG van een IC patiënt, is dat er slechts 20 tot 50% overeenstemming is tussen neurologen hoe diep iemand slaapt (Ambrogio e.a., 2008; Elliott e.a., 2013). Met andere woorden, het is aan een EEG moeilijk af te lezen of een IC patiënt slaapt.
Je kunt dan aan patiënten die wakker zijn vragen of ze goed geslapen hebben, als subjectieve maat. Dit kan werken bij ‘normale’ patiënten, maar voor veel patiënten op de IC is dit geen optie omdat ze ‘niet wakker’ zijn of niet (goed) kunnen communiceren.
Nieuw instrument om slaap te meten
Laurens heeft tijdens zijn afstuderen een nieuw instrument ontwikkeld om slaap te kunnen meten bij IC patiënten. Met 2 elektroden, in plaats van de 12 die nodig zijn voor de huidige methode, kan slaapdiepte automatisch bepaald worden. Bovendien kan de data automatisch worden geanalyseerd, op de oude manier moet de data nog worden beoordeeld door een klinisch neurofysioloog.
Deze score van de methode komt voor ongeveer 90% overeen met de score van de klinisch neurofysioloog, bij de meting van slaap bij poliklinische patiënten. Vrij nauwkeurig dus. Om het instrument te valideren bij IC-patiënten is nog meer onderzoek nodig, daar lijkt de overeenkomst ongeveer gelijk aan die tussen 2 experts. Laurens gaat hier zijn promotieonderzoek aan wijden.
Hoe bevorder je een goede slaap bij IC patiënten?
Gegeven dat we niet weten wat een goede slaap is voor IC patiënten en hoe je dit kunt meten, zijn er toch onderzoeken gedaan die (onder andere gebaseerd op onderzoek met gezonde mensen) een uitgangspunt bieden. Laten we eens kijken naar factoren op de IC die slaap (kunnen) beïnvloeden.
Het doel van de IC is (natuurlijk) mensen beter maken. Door de jaren heen is de focus op de IC vooral komen te liggen op de (be)handelingen, technieken en medicijnen die dat bevorderen. Er is minder aandacht geweest voor de bijwerkingen die al deze middelen (via de omgeving) hebben op de patiënt (Lees ook de blog wat is een healing environment?) Er zijn grofweg drie ‘onderdelen’ van de omgeving op de IC die slaap beïnvloeden:
- Geluid
- Licht
- Workflow
Uiteraard zijn er nog tal van factoren in het lichaam die slaap ook beïnvloeden. Gegeven dat deze blog over omgevingspsychologie gaat, laten we die even buiten beschouwing.
1. Geluid op de IC
Kort gezegd is er op de IC heel veel lawaai. Per uur zijn er tientallen pieken boven de 80 dB (dit staat gelijk aan een vrachtwagen op 15 meter) (Busch-Vishniac e.a., 2005; Yoder & Staisiunas, 2012). Denk hierbij aan een alarm van apparatuur, dat afgaat op 40 cm van iemands oor. Dit gebeurt niet alleen overdag, maar ook ’s nachts. Het ligt misschien een beetje voor de hand; maar dit soort geluid zorgt ervoor dat mensen niet goed kunnen slapen.
Een oplossing voor geluidsoverlast lijkt simpel: haal het geluid weg. Als je geluid beperkt, verbetert de situatie al. Er zijn hiervoor verschillende oplossingen te bedenken:
- Oordopjes bij patiënten
- Iedere patiënt een eigen kamer, gescheiden van de alarmen
- Gebruik maken van witte ruis om geluid te maskeren
Uiteraard hebben deze oplossingen ook hun beperkingen voor de behandelaar en praktische uitdagingen. Onderzoek zal moeten uitwijzen wat de juiste afweging is.
2. Licht op de IC
Een belangrijke bron van synchronisatie, het op tijd laten lopen, van ons bioritme is licht met een golflengte van ongeveer 450 tot 490 nm; blauw licht (lees ook de blog hoe komt het dat wij kleur kunnen zien?) Als dit licht op speciale receptoren in onze ogen valt, geven deze receptoren die informatie door aan hersengebieden die ons bioritme aansturen. Als er blauw licht op onze receptoren valt, wordt de aanmaak van het hormoon melatonine stop gezet. Doordat de hoeveelheid blauw licht veranderd gedurende de dag, veranderd ook de aanmaak van het hormoon melatonine. Je zou dus kunnen zeggen dat blauwlicht ons lichaam verteld hoe laat het is.
Ditzelfde blauwe licht kan ons normale bioritme dus ook verstoren. Dit gebeurd als onze receptoren blauw licht ontvangen op momenten dat dit niet klopt met het ritme wat we eerder hebben aangeleerd (bioritme is een flexibel mechanisme dat zich op de lange termijn kan aanpassen). Zo is bijvoorbeeld gevonden dat het schijnen van een blauwe lichtstraal in de ogen direct resulteert een vermindering van melatonine. De vraag is dan, wat voor licht krijgen patiënten op de IC te zien?
Op een heldere winterdag met een klein beetje bewolking, krijgen patiënten op de IC van het UMCG slechts 1/30 aan lichtintensiteit op hun oog van wat er aan zonlicht binnen komt op de IC. Het kunstlicht met een constante, lage hoeveelheid blauw licht overheerst. ’s Nachts is er een klein beetje verlichting om de patiënten goed te kunnen zien. Dit maakt dat zowel overdag als ‘s nachts de aanmaak van melatonine wordt verstoord ten opzichte van de ‘natuurlijke’ situatie. De kans is groot dat dit bijdraagt aan de verstoorde slaappatronen op de IC, zeker bij patiënten die langer op de afdeling liggen.
Mogelijke oplossingen om het bioritme met licht positief te beïnvloeden zijn bijvoorbeeld:
- Patiënten oogmaskers geven in de nacht
- Gebruik maken van blauwe verlichting overdag en rode verlichting in de nacht
Let wel, er is nog geen onderzoek dat ons verteld of het voor IC patiënten het beste is als ze zoveel mogelijk slapen of dat hun bioritme zo goed mogelijk overeen komt met het ‘natuurlijke’ bioritme. Bovengenoemde middelen hebben daarmee, afhankelijk van wanneer ze worden ingezet, niet per definitie een positief effect.
3. Workflow op de IC
Het medisch personeel, de handelingen die zij uitvoeren en de apparaten die zij bedienen zijn het onderscheidende onderdeel van de IC. Zonder hen wordt het doel, de patiënt beter maken, onmogelijk om te bereiken. In het behalen van dit doel worden zij ook onderdeel van de omgeving die het slaappatroon van de patiënt kan beïnvloeden.
Hierboven zijn al een aantal voorbeelden genoemd hoe de manier van werken het slaappatroon kan beïnvloeden. Als het alarm dat afgaat als het mis gaat overal goed te horen is, helpt dat het personeel snel te reageren, maar het verstoord het slapen van andere patiënten. Een goede constante verlichting helpt personeel goed te zien wat ze doen, maar kan het slapen van patiënten beïnvloeden.
Doordat het overdag vaak hectisch is op een intensive care, worden routine handelingen zoals wassen en verschonen soms ’s avonds en ’s nachts uitgevoerd. Dit soort handelingen waarbij de patiënt vaak wordt aangeraakt, verstoren ook het slapen.
Niet onbelangrijk is dat de IC dag en nacht bemand moet zijn. Dit betekend dat er altijd medisch personeel aanwezig is dat wakker moet zijn. De mensen die nachtdiensten draaien, gaan dus ook in tegen hun bioritme. En juist zij hebben de blauwe verlichting, geluiden en onderlinge gesprekken nodig om wakker te blijven. Het is een uitdaging om hierin een balans te vinden tussen het wakker houden van het personeel en het slapend houden van de patiënten.
De oplossing voor deze verstoringen van de slaap zitten hem in een andere manier van werken. Maar om dat voor elkaar te krijgen, zijn harde bewijzen nodig dat de huidige manier van werken het slapen en daarmee het geneesproces negatief beïnvloedt.
Conclusie
Het doel van een IC is het beter maken van patiënten. De omgeving is daarin een cruciaal onderdeel. Wel een onderdeel waar door de enorme technologische revolutie van de afgelopen 30 jaar minder aandacht voor is geweest. De omgeving als middel om patiënten sneller te laten genezen wordt met enige scepsis bekeken; het gaat toch om medicijnen en behandelingen? Onderzoek naar slaapdeprivatie staat daarmee nog in de kinderschoenen, en vereist een kentering in het denken over slaap.
Het is daarom belangrijk om goed gescheiden te houden wat ‘echt’ aangetoond is en wat speculaties zijn, er bestaat immers al genoeg scepsis. Daarbij, is het belangrijk om te blijven beseffen dat patiënten complex en uniek zijn. Het mag nooit zo zijn dat we denken we weten het nu, dus het zit zo. Het is misschien een beetje een dooddoener, maar om de omgeving effectief in te kunnen zetten tegen slaapdeprivatie op de IC is meer onderzoek noodzakelijk.
Eén reactie
Ga eens kijken op de ic in Kaapstad waar mijn dochter ligt, prioriteit 1 lijkt me het scheiden van psychiatrische / doorlopend schreeuwende patiënten van de rest